El 5 de Octubre de 2013 se presentó una tragedia en la ciudad de Chihuahua. Durante el espectáculo de las Monster Truck en el evento conocido como Aero Show, uno de esos pesados vehículos ( en la foto ), pierde el control y embiste a la gente que estaba a escasos metros del área de maniobras. Algunos de los fallecidos fueron niños. Chihuahua está de luto. Nunca habíamos tenido algo semejante en un evento familiar así.

Siempre en este tipo de situaciones se tiende a canalizar la falla al eslabón más débil o al más sencillo, aquel que permita la elusión del análisis más profundo de todo lo que yace detrás de un resultado como este. Después de todo, pocos saben o pocos quieren admitir, que detrás de un resultado ( bueno o malo ) existe todo un sistema que permitió que ese resultado se diera. No existe una causa única e individual.

Hoy, 7 de Octubre de 2013, aún tanto las autoridades como la misma ciudadanía se encuentran en un estado de conmoción y confusión. La ciudadanía verdaderamente dolida y las autoridades de gobierno buscando con desesperación qué decir a los medios para calmar las aguas.

Se publican notas de que el chofer de la Monster Truck había bebido alcohol, de que ya lo detuvieron y le piensan fincar cargos por homicidio imprudencial; de que el organismo organizador del evento asegura que se cumplieron con todas las normas de seguridad, aunque los videos muestran de manera clara que no es así, a menos que las normas que ellos dicen haber cumplido, y tal vez sí lo hicieron, sean o muy simples o muy deficientes y que no estén a la par con las que un espectáculo de este calibre requiere.

Como sea, el imputar la sola responsbilidad al piloto, alcoholizado o no, es un acto elusivo e irresponsable de una evidente falla sistémica: una concatenación de fallas y eventos que coincidieron en un punto para generar el resultado que vimos. Este resultado es lo que el sistema permitió, al fin y al cabo. Y … cabe mencionar, que los únicos responsables de un sistema, esto aquí y en cualquier parte del mundo, son los Administradores, no la gente que está debajo.

Anexo en esta liga ISHIKAWA – MONSTER TRUCK.pdf

podrá verse un sencillo Diagrama de Ishikawa, o Diagrama de Espina de Pescado o Diagrama de Causa-Efecto que hice de manera abreviada para mostrar algunas de las posibles variables que en conjunto permitieron que sucediera el accidente. Puede notarse que no es tan sencillo como sólo apuntar al piloto del vehículo ( o apuntar en lo individual a sólo una de ellas, cualquiera ).

La intención de este artículo no es señalar a nadie como culpable, sino a invitarnos a reflexionar todos:

1) Dejemos de buscar un culpable. No lo hay, per se. Ni los organizadores, ni el Gobernador ni el Presidente Municipal deseaban o buscaban un desenlace como el que presenciamos. No existen culpables. Existen responsables.

2) Necesitamos ser conscientes que un accidente es un síntoma, nos alerta de que algo anda mal en todo el sistema, esto es, en la estructura de toma de decisiones y/o en la forma de hacer las cosas.

3) Que seamos ciudadanos de altura y de que no busquemos salidas rápidas para eludir nuestra responsabilidad. Esto es en todos los niveles: gobierno y ciudadanía. No neguemos por favor que cuando hay un choque, muchas veces el responsable huye para no hacer frente a los hechos. Y esto es del ciudadano, no de las autoridades.

En verdad anhelo que esto sea una lección para todos nosotros y de que nuestras autoridades también aprendan que para hacer algo así, cualquier cosa, se requiere un esquema de planeación y aseguramiento de procesos, llevados a cabo por personal calificado y con un elevado nivel de honorabilidad y responsabilidad, para no quedar a medias con actos débilmente preparados o improvisados que nos lleven a ejecuciones costosas e ineficientes o, en el peor de los casos, a desenlaces tan lamentables.

Ing. Lot Saucedo B., CPIM

Fuente: http://www.lsservices.biz/Aero-Show-Chihuahua.html